Согласно результатам когортного исследования CeRtiTuDe, впервые представленного сегодня на Конгрессе ESC и опубликованного в European Heart Journal, большинству пациентов с кардиостимулятором (СРТ) добавление дефибриллятора не принесло бы пользы.
"Выбор между ЭЛТ с (CRT-D) или без (CRT-P) дефибриллятором остается спорным вопросом," сказал профессор Жан-Ив Ле Хёзей, кардиолог больницы Жоржа Помпиду, Университет Рене Декарта в Париже, Франция. "Не проводилось рандомизированных клинических испытаний для определения этого выбора."
Пациенты с застойной сердечной недостаточностью имеют высокий риск смерти от внезапной сердечной смерти. За последнее десятилетие CRT и имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы (ICD) заметно улучшили прогноз. Руководства не содержат четких рекомендаций по выбору CRT-P по сравнению с CRT-D, утверждая, что нет достаточных доказательств из рандомизированных контролируемых испытаний, чтобы показать, что CRT-D может дополнительно улучшить выживаемость по сравнению с CRT-P.3 Это оставило место на усмотрение врача и привело к широкому разбросу показателей имплантации во всем мире. Например, доля имплантаций CRT, которые являются CRT-D, достигает более 90% в США, тогда как в Европе она меньше.
"Оправдана ли такая высокая частота использования CRT-D по сравнению с CRT-P – важный вопрос, на который нужно ответить с точки зрения значительных затрат и связанных с устройством осложнений," сказал профессор Ле Хёзей. "Сбои электродов ИКД, несоответствующие разряды и риск инфицирования – это реальные проблемы, влияющие на качество жизни и, возможно, выживаемость. Но идеальный способ ответить на этот вопрос, рандомизированное контролируемое исследование, напрямую сравнивающее CRT-P с CRT-D, должно быть большим, дорогим и вряд ли когда-либо будет проведено."
В исследовании CeRtiTuDe оценивались характеристики пациентов с CRT-P по сравнению с пациентами с CRT-D в реальном сценарии и анализировалось, в какой степени пациенты с CRT-P получили бы пользу от наличия резервного дефибриллятора. Это было многоцентровое проспективное последующее когортное исследование, в котором участвовали в общей сложности 1705 последовательных пациентов, которым имплантировали CRT (CRT-P 535; CRT-D 1170) в период с 2008 по 2010 год во Франции. Рассмотрение причин смерти проводилось через два года наблюдения.
Пациенты с CRT-P по сравнению с CRT-D (Рисунок 1) были старше (75.9 и 65.6 лет, р<0.0001), реже мужской (69.5 и 80.8%, п<0.0001), более симптоматичен (доля III / IV класса по NYHA, 88% против 80%, p = 0.002), реже ишемической болезнью сердца (40.7 и 49.3%, p = 0.003), более широкий QRS (161 ± 29 против 155 ± 26 мсек, p = 0.002), более частая фибрилляция предсердий (38.7 и 22.1%, п<0.0001) и другие сопутствующие заболевания (? 2 сопутствующих заболевания 16.9 и 12.9%, p = 0.04).
Через два года наблюдения умерли 267 пациентов, что дает общий годовой коэффициент смертности 83.8 на 1 000. Общий уровень смертности среди пациентов с CRT-P был вдвое больше по сравнению с CRT-D (относительный риск [ОР] = 2.01, 95% доверительный интервал [CI] = 1.56-2.58). "Согласно анализу причин смерти, 95% избыточной смертности среди пациентов с CRT-P было связано с увеличением не внезапной смерти," сказал профессор Ле Хёзей. "Это может указывать на то, что эта избыточная смертность связана с сердечной недостаточностью и не сердечно-сосудистыми событиями."
Он заключил: "Наши результаты показывают, что пациенты, отобранные для CRT-P в рутинной клинической практике, не выиграют от добавления дефибриллятора. Это указывает на то, что частота CRT-D может быть снижена с последующим снижением затрат и связанных с устройством осложнений."