U.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) недавно рекомендовало клиницистам быть более консервативными при назначении пациентам с хронической болезнью почек (ХБП) лекарств, которые лечат дефицит эритроцитов. Но рекомендации на этикетке лекарства не соответствуют действительности, согласно двум комментариям, появившимся в предстоящем выпуске Клинического журнала Американского общества нефрологии (CJASN).
Новые федеральные рекомендации распространяются на средства, стимулирующие эритропоэз (ЭСС). Пациенты с ХБП могут нуждаться в этих препаратах, если они теряют способность вырабатывать эритроциты и становятся анемичными, что может вызвать у них усталость, слабость и одышку. ЭСС лечат определенные типы анемии, стимулируя выработку эритроцитов и уменьшая потребность в переливании крови. К препаратам класса ESA относятся эпоэтин альфа (продается как Epogen и Procrit) и дарбэпоэтин альфа (продается как Aranesp).
Клинические испытания показали, что ЭСС могут увеличить риск развития у пациентов сердечных заболеваний, таких как инсульты и сердечные приступы, при использовании для преднамеренного повышения гемоглобина (компонента красных кровяных телец) выше 13 г / дл. Из-за этого в новой этикетке ESA теперь говорится, что клиницисты должны рассмотреть возможность начала лечения ESA, когда гемоглобин пациента с ХБП составляет менее 10 г / дл, и они должны индивидуализировать дозировку и использовать самую низкую дозу ESA, чтобы уменьшить потребность пациентов в переливании крови. Кроме того, если уровень гемоглобина у диализного пациента приближается или превышает 11 г / дл (10 г / дл для пациента с ХБП, не находящегося на диализе), клиницисты должны уменьшить или удерживать дозу ЭСС. (На этикетке препарата ранее рекомендовалось дозировать ЭСС для достижения и поддержания уровня гемоглобина в целевом диапазоне от 10 до 12 г / дл у пациентов с ХЗП. Это понятие целевого диапазона было удалено с ярлыка.)
Комментарий Брейдена Маннса, доктора медицины (Университет Калгари, Альберта, Канада) и Марчелло Тонелли, доктора медицины (Университет Альберты, Канада), предполагает, что новое руководство не полностью согласуется с доказательствами и что некоторые рекомендации могут оказаться трудными. для применения врачами на практике. "Недавнее обновление маркировки FDA кажется сбалансированным, хотя более конкретные рекомендации для врачей были бы полезны," авторы написали. Они предполагают, что вместо того, чтобы рекомендовать врачам индивидуализировать дозировку ЭСС и снижать ее, когда гемоглобин превышает 11 г / дл у диализных пациентов (10 г / л у недиализных пациентов с ХЗП), возможно, FDA просто рекомендовало нацеливать уровни гемоглобина на уровни от 9 до 11 г / дл у диализных пациентов и от 9 до 10 г / дл у недиализных пациентов.
Во втором комментарии Алан Клигер, доктор медицины, Фредрик Финкельштейн, доктор медицины (Госпиталь Св. Рафаэль и Йельский университет), а Стивен Фишбейн, доктор медицинских наук (Медицинская школа Hofstra North Shore-LIJ), придерживаются другой точки зрения и предлагают, чтобы лечение анемии было сосредоточено на индивидуальных потребностях каждого пациента, взвешивая риски и преимущества в каждом конкретном случае. Несмотря на то, что важно минимизировать шансы пациентов на развитие проблем с сердцем, также важно, чтобы пациенты чувствовали себя менее уставшими, обладали большей энергией и жизнеспособностью, а также могли лучше функционировать физически. "Вместо того, чтобы просто нацеливаться на уровни гемоглобина, мы должны смотреть на уровень гемоглобина в контексте восприятия пациентами качества своей жизни и разумно использовать ЭСС для улучшения этих представлений," авторы написали. Другими словами, при каком уровне гемоглобина симптомы анемии становятся менее обременительными для каждого отдельного пациента? Обладая этой информацией, врачи и пациенты смогут лучше сбалансировать риски и преимущества лечения.