Публикация нового совместного руководства ESC / ESA по внесердечной хирургии: оценка и лечение сердечно-сосудистой системы представляет ряд рекомендаций в этой области. Среди прочего, Руководство включает обновленную информацию об использовании клинических показателей и биомаркеров для оценки риска, а также об использовании новых антикоагулянтов, статинов, аспирина и бета-адреноблокаторов для снижения риска.
Во всем мире несердечная хирургия связана со средней общей частотой осложнений от 7% до 11% и уровнем смертности от 0 до 0%.8% и 1.5%, в зависимости от техники безопасности. До 42% из них вызваны сердечными осложнениями. Применительно к населению в государствах-членах Европейского Союза эти цифры означают не менее 167 000 сердечных осложнений ежегодно, из которых 19 000 являются опасными для жизни. Это подчеркивает необходимость разработки руководств, направленных на улучшение управления периоперационным сердечным риском у пациентов, не перенесших кардиохирургические операции. Обновленный 112-страничный документ с 279 ссылками можно бесплатно загрузить с веб-сайтов ESC и EHJ (1) и опубликовать в European Heart Journal (2). Он также будет доступен в Интернете и в печати в Европейском журнале анестезиологии с сентября.
Рекомендации ESC / ESA 2014 охватывают всю область, включая оценку хирургического риска, предоперационную оценку и оптимальное периоперационное ведение, а также рассматривают соответствующие кардиологические и анестезиологические проблемы у пациентов с определенными сердечными заболеваниями и распространенными сопутствующими заболеваниями, которые запланированы. пройти внесердечную операцию.
Эти рекомендации 2014 г. были выпущены одновременно с рекомендациями Американского колледжа кардиологии / Американской кардиологической ассоциации по той же теме, опубликованными в Журнале Американского колледжа кардиологии и кровообращения.
Профессор Стин Далби Кристенсен, председатель Объединенной целевой группы, написавший обновленное руководство, сказал: "Эти рекомендации основаны на лучших доступных исследованиях в области кардиологии. Наша роль – предоставить врачам инструменты для оценки и снижения сердечного риска у пациентов, перенесших внесердечные хирургические вмешательства, и рекомендации 2014 г. соответствуют этой цели."
Доктор Стефан Де Херт, председатель научного комитета ЕКА, сказал: "ЕКА активно участвовало в разработке новой версии настоящего Руководства. Анестезиологи играют ключевую роль в многопрофильной группе экспертов, ответственной за предоперационную оценку любого пациента с известным или высоким риском сердечного заболевания, подвергающегося несердечной хирургической процедуре высокого риска. Мы рады полностью одобрить новые рекомендации, которые представляют собой самые высокие стандарты практики периоперационной медицины."
По оценкам, в Европе ежегодно проводится 19 миллионов крупных хирургических процедур, и, хотя большинство из этих процедур выполняется у пациентов с минимальным сердечно-сосудистым риском, 30% пациентов подвергаются обширным хирургическим процедурам при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии; следовательно, около 5.Ежегодно 7 миллионов процедур выполняются европейским пациентам с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений.
Оценка рисков
Рекомендации ESC / ESA 2014 рекомендуют две разные модели оценки клинических рисков. Модели показывают, как лучше всего оценить потенциальный риск сердечной смертности или заболеваемости у пациентов до того, как они перенесут внесердечную операцию. Вместе эти две модели могут предоставить врачам информацию о вероятности сердечных осложнений, таких как сердечный приступ или остановка сердца, что, в свою очередь, может помочь врачу в процессе принятия решения. В результате использование биомаркеров теперь было добавлено в рекомендации 2014 года, но только для тех пациентов, у которых сердечная дисфункция уже известна или подозревается.
Новые антикоагулянты
Рекомендации в отношении прямых пероральных антикоагулянтов (NOAC), не относящихся к VKA (не варфарин), в Руководстве ESC / ESA 2014 года касаются того, как их следует использовать для снижения риска тромбоэмболических осложнений во время и после внесердечных хирургических вмешательств, в то же время время, сводящее к минимуму риск любого кровотечения. НОАК не были включены в руководящие принципы 2009 г., поскольку в то время они не были доступны.
Статины
В Рекомендациях ESC / ESA 2014 г. рекомендуется рассмотреть вопрос о предоперационном начале терапии статинами у пациентов, перенесших операцию на сосудах, оптимально как минимум за две недели до операции. Для пациентов, не перенесших кардиохирургические операции, которые уже получают статины, в рекомендациях 2014 г. рекомендуется продолжить прием статинов в период восстановления после операции.
Аспирин
Что касается использования аспирина, то рекомендации ESC / ESA 2014 г. больше не поддерживают рутинное использование аспирина у пациентов, перенесших внесердечные хирургические вмешательства. Они заявляют, что использование низких доз аспирина у пациентов, перенесших внесердечные операции, должно основываться на индивидуальном решении, которое зависит от риска периоперационного кровотечения, сопоставленного с риском тромботических осложнений.
Бета-блокаторы
Было сочтено, что необходимы разъяснения относительно использования бета-адреноблокаторов у пациентов из-за неопределенностей, связанных с исследованиями DECREASE. Следуя обновленным рекомендациям, данным в августе 2013 г. (3), в Рекомендациях ESC / ESA 2014 г. говорится, что бета-адреноблокаторы больше не рекомендуются пациентам, которым назначена операция с низким или средним риском.
Назначение бета-адреноблокаторов пациентам, перенесшим внесердечное хирургическое вмешательство, не следует считать рутинным. У большинства пациентов использование бета-адреноблокаторов должно быть оценено их лечащим врачом, если специально не указано иное.
Периоперационное продолжение приема бета-адреноблокаторов рекомендуется пациентам, которые в настоящее время принимают бета-адреноблокаторы. Предоперационное начало приема бета-адреноблокаторов может быть рассмотрено у пациентов, которым запланирована операция высокого риска, у которых ≥2 клинических фактора риска или статус ASA ≥3, а также у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или ишемией миокарда. Тем не менее, начало периоперационного приема высоких доз бета-адреноблокаторов без титрования не рекомендуется.
Когда оральная бета-блокада назначается пациентам, перенесшим внесердечное хирургическое вмешательство, в качестве первого выбора может быть рассмотрено применение атенолола или бисопролола.
"Сопровождение врачей передовой практикой – это постоянно развивающийся процесс, и мы поощряем дальнейшие исследования и новые исследования во всех областях оценки и лечения сердечно-сосудистых заболеваний во внесердечной хирургии," сказал профессор Кристенсен. "Это гарантирует, что наши Руководящие принципы и дальше будут основываться на самых последних размышлениях."
"Наконец, важно подчеркнуть, что рекомендации в руководствах служат только отправной точкой для ухода за отдельным пациентом. Клиническая оценка и предпочтения пациента также должны играть важную роль при принятии любого терапевтического решения."