Искусственная вентиляция легких у пациентов с повреждением легких не всегда работает по плану

Поскольку все больше канадцев будет диагностировано гриппом H1N1, некоторые из них будут госпитализированы. Наиболее серьезно пострадавших можно лечить в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и помещать на аппарат искусственной вентиляции легких, чтобы помочь им дышать, пока они выздоравливают от инфекции.

Хотя механическая вентиляция явно спасает жизни многих людей, пострадавших от серьезных заболеваний, в некоторых случаях известно, что эта поддерживающая мера повреждает легкие, – говорит доктор. Артур С. Слуцкий, ученый СПбГУ. Больница Михаила в Торонто.

"В прошлом клиницисты стремились поддерживать относительно нормальные показатели газов крови, они вентилировали пациентов, используя относительно большие дыхательные объемы," Доктор. Слуцкий объясняет. "Они также имели тенденцию вентилировать пациентов в положении лежа на спине, то есть когда они лежали на спине."

("Дыхательный объем" относится к нормальному объему воздуха, перемещаемому в легких между нормальным вдохом и выдохом, когда не прилагается дополнительное усилие. Другие исследования показали, что снижение дыхательного объема снижает уровень смертности у пациентов, находящихся на ИВЛ.)

"Вентиляция – это то, что мы называем лечением, основанным на физиологии," он объясняет. "Мы смотрим на текущее физиологическое состояние пациента, затем разрабатываем и применяем методы лечения, направленные на изменение этого состояния, надеясь, что это изменение приведет к выздоровлению."

В случае тяжелой инфекции легких H1N1 у пациентов может развиться тяжелая гипоксемия – аномально низкое количество кислорода в артериальной крови, что является основным результатом дыхательной недостаточности.

В редакционной статье, опубликованной на этой неделе в Журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA), д-р. Слуцкий комментирует новое исследование, опубликованное Fabio S. Такконе и его коллеги из Миланского университета в Милане, Италия.

Исследователи изучали, справились ли пациенты с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), которым искусственная вентиляция легких в положении лежа (лежа на животе) была лучше, чем у пациентов, находящихся на ИВЛ в положении лежа на спине (лежа на спине), как при стандартном подходе. Как и в других исследованиях этого физиологического лечения, уровень кислорода в крови увеличивался в группе лечения на животе. Но в итоге уровень смертности среди этих пациентов статистически не отличался от такового в контрольной группе.

В своей редакционной статье д-р. Слуцкий задает следующий вопрос: "Сегодня, спустя 35 лет после того, как была предложена вентиляция лежа, и после того, как были опубликованы сотни статей, в том числе более 150 обзорных статей и более 10 метаанализов, почему нет более окончательных выводов о вентиляции лежа на животе??"

К сожалению, по его словам, очень немногие крупные компании имеют коммерческий интерес к этому типу вмешательства – например, перевод пациента на ИВЛ из положения лежа на спине в положение лежа. Это объясняет, почему трудно получить финансирование для таких исследований и почему часто отсутствуют четкие ответы о полезности физиологических вмешательств.

В этом отношении вентиляция на животе похожа на другие физиологические вмешательства, влияние которых на важные клинические исходы не было окончательно доказано. В некоторых случаях эти физиологические "исправления" не всегда работают по плану – вмешательства, которые улучшают одно физиологическое значение, могут на самом деле ухудшить другое.

В своей редакционной статье д-р. Слуцкий говорит, что основывать лечение строго на физиологических конечных точках – в данном случае увеличении оксигенации крови за счет механического увеличения объемов воздуха в легких и изменения положения пациентов во время лечения – является "соблазнительный" по нескольким причинам:

Во многих отношениях отделение интенсивной терапии представляет собой физиологическую лабораторию, в которой наблюдаются и обрабатываются жизненно важные функции и другие функции пациентов круглосуточно, семь дней в неделю. Объясняя, почему у пациента есть физиологические отклонения, такие как снижение оксигенации или ухудшение функции почек, эти измерения могут предложить методы лечения для исправления аномальной физиологии.

Многие физиологические вмешательства можно быстро провести и контролировать у постели больного. Обычно они относительно недороги или считаются "бесплатно," что делает их привлекательными и простыми в реализации. "Но в то время как физиологические идеи, разработанные у постели больного, привели к созданию важных, спасающих жизнь методов лечения, было трудно получить убедительные доказательства лучших клинических результатов для многих таких вмешательств," Доктор. Слуцкий говорит.

Одним из решений может быть разработка больших, простых, обобщаемых испытаний, проводимых большой глобальной сетью исследователей. "Время для этого может быть особенно удачным, потому что мировое сообщество интенсивной терапии объединяется вокруг инициативы по проведению крупномасштабных клинических испытаний для быстрого реагирования на потенциальную пандемию H1N1," он говорит, добавляя, что такие испытания необходимы, чтобы "отдельный факт от соблазнения."

Источник: St. Больница Михаила