Дапаглифлозин (торговое название: Forxiga) был одобрен в Германии с ноября 2012 года для лечения сахарного диабета 2 типа. В ходе ранней оценки преимуществ в соответствии с Законом о реформе рынка лекарственных препаратов (AMNOG) Немецкий институт качества и эффективности в здравоохранении (IQWiG) изучил, предлагает ли этот новый препарат дополнительные преимущества по сравнению с существующей стандартной терапией. Однако такая дополнительная польза не может быть получена из досье, поскольку производитель препарата не представил каких-либо релевантных данных ни по одному из возможных терапевтических показаний к применению дапаглифлозина.
Возможна монотерапия или комбинированная терапия
Дапаглифлозин одобрен как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими препаратами, включая инсулин. В качестве монотерапии это вариант для пациентов, которые не переносят метформин. Дапаглифлозин также можно использовать в качестве комбинированной терапии вместе с метформином или с сульфонилмочевиной, если одного из этих двух препаратов недостаточно для контроля уровня сахара в крови. Дапаглифлозин также можно комбинировать с инсулином, если целевой уровень сахара в крови не может быть достигнут только с помощью инсулина. Возможны другие комбинации с пероральными противодиабетическими средствами, но они не были представлены производителем в его досье.
G-BA назначил соответствующую терапию сравнения
Федеральный объединенный комитет (G-BA) определил сульфонилмочевину (глибенкламид или глимепирид) как подходящую терапию сравнения для монотерапии дапаглифлозином. Комбинированная терапия дапаглифлозином и метформином также должна была сравниваться с одним из этих двух препаратов (каждый из которых был дополнен метформином). Комбинация дапаглифлозина с сульфонилмочевиной должна была быть протестирована против метформина в комбинации с одним из сульфонилмочевины глибенкламидом или глимепиридом. Согласно спецификациям G-BA, комбинация дапаглифлозина и инсулина должна была сравниваться либо с человеческим инсулином и метформином, либо, если метформин не подходил, с одним человеческим инсулином.
Монотерапия: пациенты не получали одобренного лечения
Производитель не представил никаких прямых сравнительных исследований между дапаглифлозином и одной из сульфонилмочевины. Вместо этого было проведено скорректированное косвенное сравнение, основанное на нескольких исследованиях. В принципе, такие косвенные сравнения могут быть полезны для доказательства дополнительных преимуществ. Но пациенты в исследованиях, использованных производителем, не получали лечения в соответствии со статусом одобрения дапаглифлозина в качестве монотерапии, потому что у подавляющего большинства пациентов не было непереносимости метформина.
Комбинация с метформином: производитель сравнивает с глипизидом
Что касается комбинированной терапии с метформином, фармацевтическая компания не представила исследований, в которых дапаглифлозин сравнивался с глибенкламидом или глимепиридом, как указано в G-BA. Вместо этого он процитировал исследование, в котором сравнивали дапаглифлозин плюс метформин с глипизидом плюс метформин. Однако эта сульфонилмочевина больше не одобряется в Германии с 2007 года. Кроме того, производитель не представил в своем досье достаточных доказательств того, что глипизид эквивалентен двум другим сульфонилмочевинам.
Комбинация с сульфонилмочевиной: исследования не подходят
Что касается комбинированной терапии сульфонилмочевиной, компания использовала не прямое сравнительное исследование, а скорректированное косвенное сравнение. Однако использованные в нем исследования оказались неподходящими: в одном случае доза глибенкламида превышала максимальную дозу, одобренную в Германии, в другом случае использовался препарат глипизид, который не одобрен в Германии.
Комбинация с инсулином: терапия не может быть оптимизирована для конкретного пациента
Что касается показания дапаглифлозина в сочетании с инсулином, производитель использовал три исследования. Однако результаты этих исследований не могут быть использованы для оценки дополнительных преимуществ. Основная причина этого заключается в том, что инсулинотерапия не могла быть адаптирована к индивидуальному пациенту: даже при том, что их текущая терапия инсулином была недостаточной, пациенты не должны были менять инсулин или адаптировать дозу. Но чтобы сделать выводы о дополнительных преимуществах, комбинацию с дапаглифлозином необходимо сравнить с другими стратегиями оптимизации лечения, например с оптимизацией использования инсулина.
Несоблюдение индивидуального подхода к лечению в любом случае не соответствует современным стандартам диабетологической практики. Фактически, инсулинотерапия оптимизирована для конкретного пациента, поэтому гипергликемия и гипогликемия не возникают в первую очередь. Таким образом, в исследованиях инсулин не использовался таким образом, который был бы необходим и уместен при этом показании.
Следовательно, досье не содержало результатов исследования ни по одному из четырех терапевтических показаний, которые подходили бы для доказательства дополнительной пользы.
G-BA определяет степень дополнительной выгоды
Оценка досье является частью общей процедуры ранней оценки преимуществ, контролируемой G-BA. После публикации досье производителя и оценки IQWiG G-BA проводит процедуру комментирования, которая может предоставить дополнительную информацию и привести к изменению оценки выгод. Затем G-BA принимает решение о степени дополнительной выгоды, завершая, таким образом, раннюю оценку пользы.