Пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП) имеют повышенный риск инсульта, и им часто назначают пероральную антикоагулянтную терапию (ОАК). Терапия OAC может предотвратить катастрофические инсульты, но за счет увеличения риска кровотечения. В настоящее время существуют хорошо разработанные рекомендации по оценке риска инсульта и кровотечения у пациентов с ФП, чтобы определить, нужен ли ОАК. Однако в новом исследовании, опубликованном в Canadian Journal of Cardiology, исследователи обнаружили, что врачи первичной медико-санитарной помощи часто недооценивали или переоценивали риск инсульта и / или кровотечения, отчасти потому, что они не использовали подходы к оценке риска, рекомендованные руководящими принципами, в одном случае. половина и три четверти их пациентов соответственно. Это, в свою очередь, привело к недостаточному и чрезмерному назначению ОАК, неправильному дозированию и другим проблемам, которые могли привести к неоправданному увеличению риска инсульта и кровотечений.
"Антикоагулянтная терапия у пациентов с риском инсульта является важным вмешательством для снижения риска этого потенциально разрушительного осложнения," объяснил ведущий следователь Шон Джи. Гудман, доктор медицинских наук, магистр Канадского центра исследований сердца, кардиолог в больнице Святого Михаила и кардиолог & Фонд инсульта кафедры поло Онтарио в Университете Торонто. "Рекомендации по ФП Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS) рекомендуют стратифицировать всех пациентов с ФП с использованием прогностического индекса риска инсульта и риска кровотечения, а также, чтобы большинство пациентов получали антитромботическую терапию. Однако, несмотря на эти рекомендации, использование этих методов лечения, основанных на доказательствах, было неоптимальным. Среди тех, кто получал антикоагулянтную терапию варфарином, четыре из 10 пациентов проводили меньше времени в терапевтическом диапазоне, который, как мы знаем, является оптимальным для снижения риска инсульта."
Многопрофильная группа исследователей собрала данные о 4670 пациентах из практики первичной медико-санитарной помощи 474 врачей в Канаде. В рамках программы трансляции знаний Канадского фасилитирующего обзора и обучения по оптимизации профилактики инсульта при фибрилляции предсердий (FREEDOM AF) (февраль-сентябрь 2011 г.) врачей первичной медико-санитарной помощи было предложено классифицировать пациентов по риску инсульта и кровотечения как низкий, средний или низкий. высокий в каждой категории. Они также отметили, использовался ли определенный прогностический индекс инсульта или кровотечения для оценки риска. Данные включали демографические данные, а также сведения об используемых в настоящее время методах профилактики инсульта и другие сведения, связанные с сердечно-сосудистой системой. Затем исследователи рассчитали оценки риска с использованием установленных систем под названием CHADS2 для инсульта и HAS-BLED для кровотечения, двух хорошо известных методов оценки, которые были проверены во многих исследованиях.
Исследователи обнаружили, что врачи не предоставили никаких оценок риска инсульта для 15% своих пациентов и риска кровотечения для 25% пациентов. Когда были указаны риски, они основывались на прогнозном индексе риска инсульта и кровотечения только для 50% и 26% пациентов соответственно. Врачи дали как переоценку, так и заниженную оценку риска инсульта и кровотечений у значительной части пациентов. Хотя антитромботическая терапия варфарином была назначена 90% пациентов, 44% пациентов не получали надлежащую дозу более 70% времени.
В сопроводительной редакционной статье Лоран Макл, доктор медицинских наук, Монреальский институт сердца, Монреальский университет, и Джейсон Дж. Андраде, доктор медицины, Монреальский институт сердца и больница общего профиля Ванкувера, обсуждают значение этих результатов. "Это исследование предполагает, что решение о начале OAC является сложным и учитывает многие факторы помимо простых инструментов прогнозирования рисков, вероятно, связанных с присущей субъективностью в оценках прогнозирования рисков. В частности, предыдущие исследования показывают, что врачи выборочно акцентируют внимание на компонентах моделей прогнозирования риска, приписывая больший вес определенным факторам, таким как перенесенный инсульт и возраст, по сравнению с другими, такими как гипертония и диабет. В результате, по той же эмпирической шкале CHADS2 врач может субъективно отнести пациента к группе повышенного или пониженного риска. Учитывая эту сложность, существует необходимость в будущих мероприятиях по трансляции знаний в отношении ведения ФП и профилактики инсульта, а также в последующих исследованиях, чтобы убедиться, что эти действия по трансляции знаний приводят к соответствующим изменениям на практике."
Доктор. Макл и доктор. Андраде предупреждает, что пациенты в этом исследовании уже получали ОАК со значительно большей скоростью, чем можно было бы ожидать в общей популяции с ФП, так что результаты не могут быть обобщены. Более того, эти данные предшествуют выпуску более новых препаратов OAC, таких как апиксабан, дабигатран и ривароксабан, которые имеют разные профили риска и пользы и в настоящее время назначаются чаще, чем варфарин.